お申し込みフォーム|アメリカEVUS申請ウェブお伺い書※SSL暗号化通信

EVUSアメリカ電子更新認証申請では下記項目をご入力いただく必要がございます。誤記や未入力などがございますと、申請自体できなかったり、アメリカ入国時にトラブルが発生することがございますのでご注意ください。

1.この度のアメリカ渡航情報や申請者のプロフィール
は入力必須項目です。

手数料のお支払い振込クレジットカード
メールアドレス※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のようにドットが2つ以上連続しているなど、国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※このようなアドレスをお持ちのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
渡航目的
アメリカ渡航情報この度のアメリカ渡航の日程、宿泊先など
日本出発予定日
アメリカ入国予定日
アメリカ内滞在先決まっている決まっていない
ホテル名や個人名※わからない場合は「不明」と記入
宿泊先住所アメリカでの宿泊先の住所をご入力ください※わからない場合は「不明」と記入
宿泊先電話番号 ※わからない場合は「不明」と記入
申請者の略歴申請者のパスポート情報、連絡先、お勤め先など
氏名漢字
氏名ひらがな
氏名ローマ字 姓/Surname パスポートと同一名/Given nameパスポートと同一
別姓(あれば)
生年月日生年月日/Date of birth
性別性別/Sex
生まれたところ都道府県名をご記入ください※本籍でもOK
パスポート情報旅券番号/Passport No.
パスポート発行年月日発行年月日/Date of issue
パスポート有効期間満了日有効期間満了日/Date of expiry
パスポート発行国中華人民共和国※中国大使館や領事館含む
現在の国籍中華人民共和国
他の国籍なしあり「あり」の場合その国籍
旧国籍なしあり「あり」の場合その国籍
アメリカビザ番号Number of USA Visa※わからない場合は「不明」と記入
アメリカビザ発行年月日発行年月日/Date of issue of USA Visa
アメリカビザ有効期間満了日Date of expiry of USA-Visa
お電話番号申請手続きのうえで重要項目などの確認に利用します。正確にご入力ください
現住所※マンション名や建物名は省略できます
お勤め先情報専業主婦や学生、未成年者は、「ない」をご選択ください。退職者は、前職をご入力ください
会社名、雇用主わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください
会社住所※わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください※マンション名や建物名は省略できます
会社連絡先わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください
渡米中の緊急連絡先日本サイドのご親族や知人の方をご指名ください
緊急連絡先氏名
緊急連絡番号その方の電話番号
緊急連絡eメールその方のeメールアドレス
ご両親の情報離別・死別している場合でも必要です※申請者の背景を問うものです
実父英語で英語で
実父漢字で漢字で
実母英語で英語で
実母漢字で漢字で

2.次の質問にお答えください~渡米の適格性
1. あなたは、身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは、現在以下の疾病を患っていますか?
・コレラ・ジフテリア・結核・感染症・疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱・エボラ熱・ラッサ熱・マールブルグ熱・クリミア・コンゴ熱を含む。
・重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります。
はいいいえ
2.あなたはこれまでに、他者あるいは政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?
はいいいえ
3.あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?
はいいいえ
4.あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?
はいいいえ
5.あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか?
はいいいえ
6.現在米国において雇用を求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか?
はいいいえ
7.あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか?
はいいいえ
8.あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか?
はいいいえ
9.あなたは、2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリア、イエメン、北朝鮮に渡航あるいは滞在したことはありますか?
はいいいえ

3.最後に次の各項目をお読みいただき、ご選択ください

ESTAにより取得した私の渡航認証有効期間中、入国許容要件に関しU.S. Customs and Border Protection 審査官が下す決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について、意義を申し立てる権利をここに放棄する、という通告を読み、その旨承知しました。



承知する承知しない

上記の放棄宣誓に加え、Visa Waiver Programに基づく米国への入国条件として、米国到着時の審査中、生体認証識別(指紋や写真など)を提出することにより、U.S. Customs and Border Protection Officer審査官の入国に関する決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について意義を申し立てる権利を放棄することを、再度表明するものとします。



表明する表明しない

私、すなわち申請者本人は、この申請についてのすべての質問事項および通告を読み、あるいは既に読み終え、この申請に関する質問事項および通告のすべてを承知した旨、ここに証明します。この申請フォーム上で提供された回答と情報は、私の知る得る限り真実かつ正確なものです。



正確である正確ではない

4.ご不明な点やご要望など

再確認と送信ボタン

※「入力内容再確認」⇒「OK!SSL送信(または訂正)」⇒「送信完了画面」と遷移します


------------------------お伺い書はここまで----------------------------